A szájgarat (latinul: oropharynx) a garat középső része, amely közvetlenül a szájüreg mögött, annak folytatásaként helyezkedik el, az orrgarat alatt, az algarat és gége felett.
Részei a nyelv hátsó harmadát képező ún. nyelvgyök, vagy nyelvgyöki mandula, a szájpad mandula (közismert, de kissé pontatlan elnevezéssel garatmandula), a garatívek, a nyelvcsap, a lágyszájpad, a gégefedő előtti két árkocskának nevezett bemélyedés, valamint a hátsó garatfal középső harmada. A területre jellemző a nyálkahártyaborításban elhelyezkedő számos kis nyálmirigy jelenléte, valamint az egész régiót behálózó nyirokszövet, amelynek két legjelentősebb tagja a szájpad-, és nyelvgyöki mandula.
A fej-nyaki daganatok egyik kiemelt képviselője a szájgarati laphámrák, amely külön említést érdemel a kialakulását, előfordulását, valamint terápiát érintő sajátosságai miatt.
Bár a régió anatómiája, és a többi szerv közelsége miatt a daganatok előfordulásának jelentés-alapú statisztikája (pl. szájüregről a szájgaratra terjedő daganat, egyszerre több régiót érintő nagy kiterjedésű daganat) miatt a pontos előfordulás nehezen állapítható meg, a WHO adatai alapján évente körülbelül 100.000 új esetet diagnosztizálnak világszerte ebből a betegségtípusból. Magyarországon szintén nehéz pontosan meghatározni ezt a számot a fent leírt problémák miatt, de éves szinten ez a szám 1000-2000 közé tehető. (1)
Ami kiemeli ezt a daganattípust a többi fej-nyaki rák közül, az az éves előfordulás változásának tendenciája. Míg számos daganat előfordulása (világszinten) csökkenő tendenciát mutat (pl. tüdőrák, vastagbél daganatok), addig a szájgarati daganatok előfordulása növekszik. (2)
Kialakulását (ill. tumorbiológiáját) tekintve 2 típusa ismert a betegségnek:
A fej-nyaki daganatokhoz hasonlóan a daganat terjedése helyileg a környező szövetekre terjedő (invazív), valamint gyakran képez regionális (nyaki) nyirokcsomó-áttétet, amelyeket nyaki duzzanat formájában észlelhetünk. Tumortípustól, mérettől, elhelyezkedéstől függően a távoli (szervi, pl. tüdő, csont, máj) áttét kockázata 5-15% közötti.
Tumorbiológiáját tekintve hasonló a többi, „klasszikus” fej-nyak rákhoz, kialakulása az esetek döntő többségében:
A tényleges daganat megjelenése előtt sok esetben már ún. daganatmegelőző állapot látható a nyálkahártyán, amelyet fehéres-vöröses foltként észlelhetünk (ezeket nevezik orvosi nyelven leukoplákiának/eritroplákiának).
Az ilyen elváltozások minden esetben mintavételt tesznek szükségessé, mert csak úgy lehet megállapítani, hogy pontosan mivel állunk szemben – daganatmegelőző állapottal, vagy már kialakult, invazív daganattal. Amennyiben ezekből biopszia történik, úgy a patológus szakorvosok a mikroszkóp alatt ún. diszpláziának (rendellenes fejlődés), vagy „in situ karcinómának” (ez azt jelenti, hogy csak azokat a sejteket érinti a rák, ahonnan elindul, nem terjedt tovább) megfelelő állapotot láthatnak – ha még daganatmegelőző állapotról van szó. (4)
Az elmúlt 2-3 évtizedben vált világossá, hogy a fej-nyaki daganatok egy része nem mutat összefüggést a dohányzással/alkoholfogyasztással. Intenzív kutatások eredményeként tudtuk meg, hogy ezen betegségcsoport kialakulásáért a humán papillomavírus bizonyos típusai (elsősorban a HPV 16) tehetők felelőssé, a lokalizációt illetően pedig ismertté vált, hogy a szájgarat, azon belül is a mandulák daganatainak kialakulásában játszik szerepet a vírus.
Ez az elváltozás a „klasszikus” fej-nyaki daganatokhoz képest egy fiatalabb korosztályt érint, leggyakoribb a 4.-6. évtizedben, és a férfi-nő arány magasabb, mint a dohányzás/alkoholfogyasztás okozta daganatoknál.
Kockázati tényező: HPV, azaz a humán papillomavírus
Míg a nem HPV-asszociált daganatokra jellemző a „daganatmegelőző” elváltozás jelenléte, addig a vírus által indukált daganatoknál ilyen nincs, amennyiben a vírus okozta daganatsejt mutatható ki a mandulák területén, az invazívnak ( a környezetébe is behatoló) tekintendő kezdettől fogva.
A daganat kialakulására hajlamosít a szájüregben kialakult, elhúzódó humán papillomavírus fertőzés, amely az esetek egy részében spontán megszűnik, ritkább esetben hosszú évekre megmarad, jelen ismereteink szerint ezekben az esetekben alakul ki a későbbiekben a szájgaratban daganat. Míg a fertőzés a szájüreget érinti, addig a daganat kialakulásához szükséges immunológiai/mikrokörnyezeti faktorok a mandulák szöveteiben adottak, ez magyarázza, hogy a vírus indukálta daganat nem a szájüregben, hanem a szájgaratban alakul ki.
Fontos megjegyezni, hogy mára bizonyított, hogy a HPV-vakcináció alkalmazása jelentős mértékben csökkenti a szájüregi HPV-fertőzés előfordulását, így valószínűsíthetően a későbbi szájgarati daganat kialakulásának esélyét is. Éppen ezért kiemelt jelentőségű, hogy ne csak a lányok részesüljenek HPV-oltásban, hanem a fiúk is, hiszen ezen betegségtípus elsősorban őket érinti.
Kedvező tény, hogy a HPV-asszociált daganatos betegek túlélési mutatói kedvezőbbek a klasszikus fej-nyak rákos betegekhez képest, a daganat jobban reagál mind sugár-, mind kemoterápiára, immunterápiára, de műtéti kezelés mellett is kedvezőbb kimenetel várható. (5)
A betegség tünetei között szerepelnek:
A fül-orr-gégészeti rendelőben fizikális vizsgálat során átnézésre kerül a szájüreg/szájgarat, gége, algarat, ill. a nyakat áttapintja a vizsgáló orvos. Szerencsésebb, ha a vizsgálat endoszkóppal történik, így lehetőség nyílik a kép/videó rögzítésére.
Amennyiben daganatra gyanús elváltozás igazolódik, úgy az orvosa mintavételt fog javasolni, amely történhet helyi érzéstelenítésben, valamint altatásos vizsgálat keretében is. Ha a fizikális/endoszkópos vizsgálattal nem lehet kielégítően áttekinteni a fej-nyaki régiót, úgy altatásban ún. direktoszkópiás/laringomikroszkópiás vizsgálat vizsgálatot ( a gége mikroszkópos viszgálata) javasolhat a kezelőorvos. A mintavételt megelőzően szükség lehet a vérhígító kezelés (ha ilyen indokolt más betegség, pl. korábbi szívizom infarktus, szívritmuszavar stb. miatt) leállítására vagy módosítására. Ha a vizsgálat során nyaki duzzanat észlelhető, abból ún. ultrahang-vezérelt vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálat javasolható, amelynek során egy – a vérvételnél alkalmazotthoz hasonló nagyságú – tűvel vesznek mintát (sejteket) az elváltozásból, amelyet egy speciálisan erre képzett patológus, egy citológus vizsgál meg mikroszkóp alatt, és dönti el, hogy az elváltozás nagy valószínűséggel daganatos (áttéti) folyamat-e vagy sem.
A kivizsgálás részét képezi a fej-nyak régióról készített CT és/vagy MRI vizsgálat, amelyet – kevés kivételtől eltekintve – kontrasztanyag alkalmazásával végeznek el a radiológus orvosok. Ezzel a vizsgálattal megállapítható az elsődleges (primer) daganat mérete, kiterjedése, környező szervekre való terjedése, ill. segítséget nyújt a műtéti eltávolíthatóság megállapításában. Szintén információval szolgál a nyaki áttétek jelenlétének megállapításában, azok számának, elhelyezkedésének, méretének meghatározásában.
Szükséges továbbá a távoli áttét, ill. esetleges második primer daganat (pl. elsődleges tüdőrák – amely nem ritka dohányzó embereknél) kizárása, erre PET-CT, mellkas-has CT, ritkábban röntgen és ultrahang használatos.
A már kialakult daganat terápiája 2 úton indul el: egyrészt fontos a tünetek rendezése: a betegség okozta fájdalom csillapítása, a daganat által okozott nyelési nehezítettség mellett a táplálás megoldása, valamint a már kialakult, vagy fenyegető fulladásveszély felismerése, kezelése.
A daganat gyógyító célzatú terápiája több tényezőtől függ:
A megfelelő kezelés kiválasztása a beteggel egyetértésben egy ún. többszakmás onko-team megbeszélésen kerül meghatározásra. Egy ilyen onko-teamnek tagjai a fej-nyak régió sebészi terápiájával foglalkozó szakmák képviselői (fül-orr-gégész, szájsebész, plasztikai sebész), a nem sebészi szakmák szakemberei: sugárterápiás szakorvos, klinikai onkológus, valamint a diagnosztikus területek képviselői: patológus, radiológus, nukleáris medicina szakorvos. A terápiás csapat fontos részei továbbá a pszichológusok és dietetikus szakemberek.
Korai stádiumban (kis méretű primer daganat, nyaki nyirokcsomó áttét és távoli áttét nélkül) sebészi kezelés vagy sugárterápia a választandó eljárás. Az, hogy a két lehetőség közül melyiket fogják választani, a fent leírtak függvénye. Amennyiben sebészi terápia történik - bár ebben a stádiumban nincs kimutatható nyaki áttét -, az elérhető kutatási eredmények és szakmai ajánlások alapján általában javasolt az elsődleges daganat sebészi eltávolítása mellett a nyaki nyirokcsomók eltávolítása (az elsődleges daganat elhelyezkedésének függvényében egyik, vagy mindkét oldalon) egy ún. elektív nyaki disszekció ( olyan esetben is kiveszik a nyirokcsomókat, amikor még nincs kimutatható áttét benne) során. Ebben az esetben csak azon nyirokcsomó-régiók eltávolítása történik a nyakon, amelyek a „legnagyobb veszélyben” vannak az áttétképzés szempontjából (összehasonlítva egy terápiás nyaki disszekcióval, amely több – akár minden- régiót érint a nyakon, az elektív műtét szövődmény és mellékhatás-rátája alacsonyabb). Az onko-team egyes esetekben javasolhat a nyaki disszekció helyett szentinel (őrszem) nyirokcsomó-eltávolítást ( elsődleges szűrők a sentinel nyirokcsomók- ebben az esetben nem több nyirokcsomó eltávolítása történik, hanem az őrszem nyirokcsomóé, és ezt vizsgálják meg a patológusok), sugárkezelést vagy szoros megfigyelést, követést.
Ebben a stádiumban a gyógyulási esélyek (5 éves túlélésben kifejezve) 80-90% körüliek, függetlenül attól, hogy sugárkezelés vagy műtéti terápia történt. (6)
Helyileg/regionálisan előrehaladott stádiumban (nagyobb kiterjedésű elsődleges daganat és/vagy nyaki nyirokcsomó áttét jelenléte esetén) általában kombinált kezelés javasolható.
Amennyiben nem sebészi kezelést javasol az onko-team, az leggyakrabban kemoterápiával, ritkábban biológiai terápiával kiegészített sugárkezelést jelent (időnként a beteg társbetegségei nem teszik lehetővé a kemoterápia/biológiai terápia alkalmazását, ekkor csak sugárkezelés történik), amelynek hossza általában 33-36 alkalom (hétköznap). Kemoterápiás kezelés nem minden nap zajlik, a sugárterápiás szakorvos/klinikai onkológus által meghatározottan 3 hetente vagy hetente 1 alkalommal.
Mind a korai stádiumban, mind az előrehaladott stádiumban, ha sugárkezelés zajlott, azt követően (ideális esetben) 8-12 hét elteltével egy kontroll képalkotó vizsgálat történik (CT, MRI és/vagy PET-CT) a terápiás eredményt megítélendő. Kedvező esetben nem mutatható már ki daganat, és nincs további aktív teendő, azonban a rendszeres kontrollvizsgálaton való megjelenés kiemelt jelentőségű. Ha a kezelést követően daganat maradt vissza (vagy erre alapos gyanú van), fontos meghatározni a betegség kiterjedését, műtéti eltávolíthatóságát. Ha a betegség eltávolítható (reszekábilis), és nincs a műtét ellenjavallatát képező súlyos társbetegség, akkor műtéti eltávolítás javasolható (ezt nevezzük ún. salvage műtétnek).
Amennyiben az onko-team elsődlegesen nem sugárterápiát javasol, hanem műtéti kezelést, az majdnem mindig nyaki disszekcióval együtt zajlik. Ebben a stádiumban az elsődleges daganat gyakran nem szájon keresztül kerül eltávolításra, hanem kívülről a nyak felől, vagy az állkapocs hasításával. Kiterjedt daganatok esetén szükség lehet szövetpótlásra, erre a célra a mellkasról, hátról, alkarról vagy combról történik bőr, bőr-izom lebeny vétele.
Ahhoz, hogy a műtét során a fej-nyaksebészek megfelelően hozzáférjenek a műtéti területhez, ill. a műtét utáni lágyrész duzzanat/ödéma ne okozzon fulladásos panaszt, gyakran átmeneti vagy tartós légcsőmetszésre, tracheosztóma kialakításra van szükség, amely ideális esetben a kezelést követően megszüntethető.
Ebben a stádiumban, ha elsődlegesen műtét történt, a kezelést sugárterápiának kell követnie a megfelelő onkológiai biztonság eléréséhez. Bizonyos szövettani paraméterek függvényében a sugárkezelés a fentiekhez hasonlóan kemoterápiával került kiegészítésre.
A régió anatómiájából kifolyólag akár sugár-, akár műtéti kezelés történik, az nagyon gyakran befolyásolja a nyelés-, légzés-, és beszédfunkciót. A kielégítő eredmény elérésben nagy szerepe van a foniáter, logopédus, ill. nyelésterapeuta kollégáknak.
Távoli áttétes stádium
Ha a képalkotó vizsgálatok áttétet mutatnak ki egy távoli szervben, vagy olyan helyileg kiújuló daganat észlelhető, amely nem operálható, nem alkalmas sugárterápiára, abban az esetben infúziós gyógyszeres kezelés alkalmazható. Ebben a stádiumban az elvárható reális cél a betegség növekedésének lassítása/megállítása. Amennyiben a beteg általános állapota lehetővé teszi, a kezelés részét képezhetik kemoterápiás szerek, célzott (biológiai) terápiás szerek, ill. ún. immunterápiás gyógyszerek. (6)
A szájgarat fontos szerepet tölt be a nyelésben, beszédben és a megfelelő légzésfunkcióban is, ebből kifolyólag mind a daganat jelenléte, mind bármilyen beavatkozás ebben a régióban ezeket a funkciókat érintheti.
A kezelést követően kezelőorvos megvizsgálja, ill. ismételt/kontroll képalkotó vizsgálatokat fog kérni, hogy megállapíthassa a terápia sikerességét. Amennyiben a kezelések eredményesek voltak, és daganatos betegség nem maradt vissza, rendkívül fontos a kontroll vizsgálatokra való jelentkezés. Ismert, hogy a fej-nyaki daganatok kiújulási aránya 5 éven belül 30-60% körüli, ugyanakkor a kiújult betegség idejekorán történő felismerése lehetőséget teremt a sikeres kezelésre. A terápiát követő első évben havonta-háromhavonta fogja kezelőorvosa visszahívni kontroll vizsgálatokra, majd ezen vizsgálatok sűrűsége ritkul az idő előrehaladtával. Fontos megemlíteni, hogy nem szükséges gyakran képalkotó vizsgálatokat végezni (a terápiát követő státuszrögzítő vizsgálaton túl), a betegség kiújulása az esetek döntő többségében a tünetek megjelenésével, ill. fizikális vizsgálattal felismerhető.
Fül-orr gégész szakemberhez elsősorban. Szakmai Bizottságunkhoz számos szakember tartozik, keresd őket bizalommal: https://malyvavirag.hu/szakmai-bizottsag
Szakértőnk: dr. Dános Kornél, PhD. Fül-orr-gégész szakorvos, Semmelweis Egyetem Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika, Onkológia osztály
Hivatkozások:
