Anatómia, előfordulás

Legnagyobb szervünk, a bőr felnőttekben 1,5-2 négyzetméternyi felszínt alkot. A bőr három rétegét a külvilág felől haladva a hám, a bőralja és az irha képezik. Ezek vastagsága testtájanként változó. Kültakarónk számos feladatot lát el a test elhatárolásán kívül, a legfontosabbakat kiemelve:

• szigetel, fontos szerepet tölt be a hőháztartásban,
• érzékszerv: tapintásérzést, hő- és fájdalomérzetet közvetít,
• immunvédekezésben vesz részt,
• fontos szerepe van a vízháztartásban, a D-vitamin előállításában és a zsírok tárolásában,
• izmok kapcsolódnak közvetlenül a bőrhöz (pl. mimikai izmok),
• egyes anyagok kiválasztásban részt vesz az izzadáson keresztül,
• esztétikai és kommunikációs szereppel bír.

A fej-nyaki bőrdaganatok alatt az ajak (kivéve ajakpír), a külső fül, az arc egyéb részeinek valamint a nyak és a skalp bőrének tumorait értjük.

Daganatos bőrelváltozások a test bármelyik részén előfordulhatnak, azonban a fej-nyaki régió kitüntetett jelentőséggel bír, hiszen a bőrdaganatok jelentős hányada ezen a területen jelentkezik.
A bőrt számos különböző típusú sejt alkotja. Ennek megfelelően a bőrdaganatok is igen különbözőek lehetnek.

Itt a hámréteget érintő leggyakoribb tumorokkal fogunk foglalkozni, melyek a következők:

Basalioma

A basalioma gyakoribb, mint az összes egyéb rosszindulatú daganat együttvéve. Egyes adatok szerint 30% esélyünk van arra, hogy életünk során kialakuljon ez a főként időskorban jelentkező betegség, mely elsősorban a fej-nyaki régió fénynek kitett területein fordul elő. [1]
Bár egyre több ember betegszik meg, a basalioma kimenetele igen kedvező, a betegség szinte soha nem ad áttétet. [2]

Laphámrák

A második leggyakoribb bőrt érintő rosszindulatú daganat a laphámrák. A betegség lefolyása kedvező, a betegek 98%-a él a diagnózistól számított 5 év múlva. Ritkán bár, de előfordul, hogy a felfedezés pillanatában már áttét található a nyaki nyirokcsomók területén. [3] A kialakulás rizikóját jelentősen befolyásolja az egyén bőrtípusa: minél világosabb valakinek a bőrtípusa, annál nagyobb eséllyel alakul ki nála ez a betegség. [4]

Megemlítendő, hogy a basalioma és a laphámrák esetén is magasabb rizikót jelent a kiújulás szempontjából, ha a betegség a fej-nyaki régióban jelentkezik, így fokozott figyelmet igényel ezen betegek ellátása és gondozása. [2,3]

Melanoma

A bőrdaganatok közül a melanoma szedi a legtöbb áldozatot. Bár egyre több melanomát diagnosztizálnak évente, a melanoma miatti halálozás nem emelkedik. Ezt pedig legalább részben az egyre fejlettebb terápiás lehetőségeknek köszönhetjük [5]. A 2020-as GLOBOCAN adatok alapján a bőrből kiinduló melanomás esetek az összes rákos eset 1,7%-át tették ki, míg a melanoma miatti halálozás az összes rákos halálozás csupán 0,6%-a volt. [6] Kaukázusi bőrtípus esetén a melanoma kialakulásának élethosszra vetített rizikója 1:34 a nők esetében, míg 1:53 a férfiaknál.

Merkel-sejtes karcinóma

A legagresszívabb viselkedésű, de szerencsére a legritkábban előforduló rosszindulatú bőrtumor a Merkel-sejtes karcinóma. A leggyakrabban érintett bőrterületek a fej, a nyak és a karok fénynek kitett részei. A betegség felfedezésekor sajnos az esetek felében jelen van már nyaki nyirokcsomó érintettség, az esetek közel egyharmadában pedig távoli áttét is. [7] Megjelenésében nem különbözik lényegesen a basaliomától illetve a laphámráktól így korai diagnózisában kiemelt szerep jut a szövettani mintavételnek.

Tünetek

A bőrdaganatok változatos tünettant mutatnak, a leggyakrabban a következő panaszok hívhatják fel a figyelmet bőrrák jelenlétére:

• növekvő vagy nem gyógyuló seb,
• növekvő duzzanat, csomó, folt vagy behúzódás a bőrön,
• szabálytalan (aszimmetrikus, bizonytalan szélű, többszínű), változó  vagy növekvő anyajegy megjelenése,
• vérzés, váladékozás, viszketés vagy fájdalom társul a fenti panaszokhoz,
• nyaki csomó megjelenése. [9]

Kivizsgálás

A bőrtumorok felismerése és kivizsgálása elsősorban bőrgyógyász szakorvos feladata. A bőrdaganat diagnózisának felállításában az egyszerű megtekintés, a fizikális illetve az eszközös betegvizsgálat mellett kiemelt szerepe van a szövettani mintavételnek (biopszia). Gyakran csak így különíthető el a basalioma a laphámráktól. Melanoma esetében pedig csupán a sebészi kimetszést követően, a szövettani lelet birtokában lehet felállítani a diagnózist illetve megállapítani a stádiumot. Amennyiben rosszindulatú daganat igazolódik, egyes esetekben (laphámrák, melanoma, Merkel-sejtes karcinóma) kötelező további képalkotó vizsgálatok elvégzése (pl. ultrahang, CT, MR, esetleg PET-CT vizsgálat). A basalioma kapcsán a környező szervek és a csontos struktúrák érintettségének megítélése céljából rendelhet el a kezelőorvos képalkotó vizsgálatokat főként előrehaladottabb betegség esetén. A melanoma kivizsgálásának része lehet egy speciális, úgynevezett őrszem nyirokcsomó eltávolítása. Ilyenkor a daganat területére adott jelölőanyag felhalmozódik a szóban forgó nyirokcsomóban, amit egy speciális eljárás keretében megjelölnek így az szelektíven eltávolíthatóvá válik a műtét során. Az őrszem nyirokcsomóban mikroszkópikus áttétet keresünk, ennek jelenléte meghatározza a további kezelést.

Kezelési lehetőségek

A kezelésre a betegség stádiumától függően tesz javaslatot az erre szakosodott szakemberek csoportja (úgynevezett onkoteam). A korai stádiumú bőrdaganatok kezelése elsősorban sebészi kimetszést, műtétet jelent.

A műtéti kezelés

A sebészi kimetszésnek az ép szövetben kell történnie. Hogy milyen távolságra az épben, vagyis, hogy mennyi egészséges bőrt, illetve környező szövetet kell feláldozni a műtét során, az daganattípusonként és testtájanként változó. Fej-nyaki basalioma vagy laphámrák esetén javasolt az egyéb régiókhoz képest szélesebb ép szegéllyel való kimetszés, mivel ezek a tumorok nagyobb kiújulási rizikóval járnak együtt. Amennyiben a szövettani vizsgálat alapján nem az épben történt a kimetszés, vagyis maradtak még daganatos sejtek az operált területen, általában ismételt kimetszés javasolt.
A fej-nyaki régióban gyakran szembesülünk azzal a problémával, hogy az operált területen keletkezett bőrhiányt nem tudjuk a sebszélek egyszerű összehúzásával bezárni. Ilyen esetekben valamilyen helyreállító avagy rekonstrukciós eljárást alkalmazunk. Ez történhet például a környező bőrterületeknek a hiányzó bőrterületre való mozgatásával (pl.: forgatásos, csúsztatásos, áthelyezéses, stb. technikával). Az így keletkezett másodlagos hiány (donor terület) általában a sebszélek egyszerű összehúzásával már zárható. Más esetekben bőrrészletek szabad átültetésével fedhetjük a kialakult szövethiányt. Ez teljes vastag vagy részvastag bőr transzplantálásával, úgynevezett bőrgraftok segítségével valósulhat meg. Mivel a fej-nyaki bőr megjelenésében különbözik az egyéb testtájak bőrétől, esztétikai szempontból a régión belüli bőrt felhasználó technikákkal jár a legjobban a beteg. A részvastag bőrgraft általában csökkent esztétikai értékkel és kisebb mechanikai ellenálló képességgel bír, viszont könnyen nyerhető és technikailag egyszerű az alkalmazása. Egyes esetekben szükséges lehet távoli érnyeles lebenyek vagy úgynevezett érnyéllel bíró szabadlebenyek átültetése is. Ezek technikailag bonyolultabb, nagyobb műtéti megterheléssel járó és időigényesebb beavatkozások. Előfordulhat, hogy a fenti technikák közül egyszerre többet is használnunk kell.

Gyakran javasolható és sokszor bölcsnek bizonyuló taktika az úgynevezett halasztott vagy kétlépéses sebzárás. Ilyenkor a daganat kimetszése során keletkezett bőrhiányt fedőkötéssel látjuk el, és néhány nappal később, a szövettani lelet birtokában (kellő távolságra az épben történt kimetszés esetén) zárjuk a hiányt. Így elkerülhető az a szerencsétlen forgatókönyv, amikor a legideálisabbnak gondolt, azonnali rekonstrukciós tervünk megvalósítása után (nem épben történt kimetszés miatt) ismételt kimetszést kellene végeznünk, és ezáltal egy kevésbé ideális rekonstrukciós eljárás alkalmazására kellene kényszerülnünk.

Egyéb kezelési lehetőségek

Nem sebészi kezelés szükségessége leggyakrabban a következő esetekben merül fel:

• távoli áttét jelenléte (általánosságban a fej-nyaki bőrdaganatoknál a nyaki nyirokcsomókon kívül elhelyezkedő egyéb áttét),
• a beteg általános állapota miatt nem alkalmas a műtétre (inoperábilis beteg),
• a daganat teljes eltávolítása sebészi szempontból nem lehetséges (irreszekábilis daganat),
• a beteg számára nem vállalható a műtéttel járó esztétikai és/vagy funkcióbeli áldozat.

Utóbbi esetben fontos kiemelni, hogy az egyéb, nem elsődlegesen választandó kezelések sok esetben nem azonos gyógyulási esélyeket kínálnak. Ezt az alternatív kezelési módok alkalmazása előtt a kezelőorvos ismerteti a beteggel.

A bőrtumorok nem sebészi, helyi kezelésére az alábbi lehetőségek állnak rendelkezésre, azonban fontos hangsúlyozni, hogy ezek csak bizonyos szövettani típusok és felületesen terjedő, a mélyebb bőrrétegekbe még be nem hatoló elváltozásoknál jöhetnek szóba.

A felületi roncsolás alapján működő, nem sebészi eljárások:

• cryoterápia: másnéven hidegterápia, hatása a körülírt és kontrollált fagyasztás elvén alapul.
• kürettázs, majd elektrodeszikkáció vagy kémiai sebészet: kaparókanállal történő szövettani mintavétel után a felületes daganat rádiófrekvenciával, lézerrel, vagy kémiai roncsolást végző anyaggal történő ellátása, szükség esetén több ciklusban. 
• fotodinámiás terápia: az eljárás során fényérzékenyítő anyagot juttatnak a szervezetbe, majd speciális fénnyel megvilágítva a daganatot, kémiai és fizikai reakciók indulnak be a fény hatására, amik a daganat helyi károsításán keresztül fejtik ki tumorölő hatásukat.
• immunválaszt indukáló kezelés: gyulladást keltő krémmel történő kezelés, mely az immunrendszer daganatellenes válaszát erősíti, felületes daganatok, vagy daganatmegelőző állapotok esetében.

A mélyebb szöveti terjedést mutató daganatok végleges vagy kiegészítő kezelésére alkalmazható eljárások:

• sugárterápia: külső sugárforrásból leadott besugárzás, mely a daganatsejteket jobban károsítja, mint az egészséges sejteket.
• intratumorális injekció: a daganatellenes anyagot direkt módon fecskendezik tumorszövetbe. Ennek a felhasználhatósága Magyarországon korlátozott.

Az áttétes bőrdaganatok kezelése során az alábbi opciók merülhetnek fel:

• molekuláris célzott terápia: bizonyos genetikai eltéréseket mutató melanoma esetében, vagy lokálisan előrehaladott sebészi, illetve radioterápiával nem gyógyítható basalioma esetében lehetőség van korszerű célzott kezelésre tabletta formájában bevehető gyógyszer segítségével. Ez a szervezet és a tumorsejt eltérő működésén alapuló célzott terápiás módszer. Ennek hatásossága többek között a célba vett mechanizmus meglététől függ, így csupán a betegek egy csoportjának adható. A kezelésre való alkalmasságot a kezelést megelőző szövettani és laborvizsgálatok eredménye alapján határozzák meg.
• immunterápia: áttétes melanoma, laphámrák, Merkel-sejtes karcinóma, illetve előrehaladott basalioma esetében az alkalmazott gyógyszer a szervezet tumorellenes védekező mechanizmusait erősíti, így segítve hozzá a beteg saját immunrendszerét a daganat felkutatásához és elpusztításához.
• kemoterápiával kombinált sugárkezelés: a sugárterápia ideje alatt egy vagy több alkalommal kemoterápiás szert is kap a beteg.
• kemoterápia: egy vagy több tumorellenes hatású készítmény bevitele a szervezetbe általában infúzió formájában. Manapság ennek alkalmazását háttérbe szorították a fentebb említett korszerűbb kezelési lehetőségek.

Fontos megjegyezni, hogy a fentebb felsorolt kezelési lehetőségeket felhasználva, a beteg számára a legelőnyösebb kezelési terv összeállítása mindig onkoteam feladata. A folyamat során többek között figyelembe veszik a betegség kiterjedését, a beteg általános állapotát, a kezeléstől várható onkológiai nyereséget, a kezelés lehetséges kockázatát, valamint a beteg preferenciáját és az adott kezelés elérhetőségét is.

A kezelés mellékhatásai és szövődményei

A sebészi kezelés leggyakoribb szövődményei a következők:

Korai szövődmények:

• általános műtéti szövődmények: vérzés, sebfertőzés, sebgyógyulási zavar, 
• duzzanat a műtéti területen és ennek környezetében,
• graftelhalás vagy lebenyelhalás,
• átmeneti fájdalom, érzéskiesés, zsibbadás vagy arcmozgászavar.

Késői szövődmények:

• maradandó fájdalom, érzéskiesés zsibbadás vagy arcmozgászavar,
• kórosan nagy heg képződése (hipertrófiás heg vagy keloid),
• torzító hegesedés a műtéti területen,
• hidegérzékenység,
• maradandó esztétikai zavar.

A nem sebészi kezelések mellékhatásai igen sokfélék lehetnek. A leggyakoribbak ezek közül:

Sugárkezelés: bőrpír, bőrégés, zsibbadás, fájdalom, érzéskiesés, szájszárazság, hegesedés, halláscsökkenés, látásromlás, szagláscsökkenés, ízérzés csökkenés.

Kemoterápia: hányinger, hányás, hajhullás, hasmenés, fájdalom, görcsök, halláscsökkenés, belső szervek károsodása (pl. vese, szív, vérképző szervek stb.).

Biológiai terápia: kiütések, fényérzékenység, szívritmuszavar, tüdő- vese és májkárosodás, második bőrtumor kialakulása.

Immunterápia: kiütés, autoimmun kórképek, hányinger, hányás fáradtság, hasmenés, székrekedés csökkent étvágy, nehézlégzés, alhasi fájdalom, felső légúti fertőzés, ízületi fájdalom, láz.

Fotodinámiás terápia: köhögés, nyelési nehezítettség, hasi fájdalom, nehézlégzés, kiütés, bőrpír, bőrégés, zsibbadás és viszketés.

Gyógyulás utáni kontroll

A többi daganattípushoz hasonlóan a bőr rosszindulatú betegségeiből való gyógyulást követően is szükséges a rendszeres kontroll vizsgálatokon való részvétel. Ennek elsődleges haszna az esetlegesen kiújuló betegség időben való felismerése. Emellett bőrdaganatokra hajlamos egyéneknél a többi testtájon kialakuló új daganatok korai felfedezése szempontjából is fontos megjelenni a rendszeres bőrgyógyászati szűrővizsgálatokon. A kontrollok során bőrgyógyászati fizikális vizsgálat történik. A fej-nyaki régió bőrtumorai esetében a nyaki nyirokcsomók tapintásos vizsgálata kiemelt fontosságú.

Meg kell említeni, hogy panaszok hiányában nem szükséges rutin kontroll képalkotó vizsgálatok elvégzése. Képalkotó vizsgálatot daganat gyanú esetén rendel el a kezelőorvos.
Ez alól kivétel a melanoma és a Merkel-sejtes karcinóma. 
Melanoma esetén az első két évben 3-12 havonta, majd a következő 3 évben 6-12 havonta végezhetők kontroll képalkotó vizsgálatok. A gyógyulástól számított 5. éven túl a melanoma esetében sincs előnye a rutin képalkotó vizsgálatoknak. [8]
Merkel-sejtes karcinóma esetében a magas rizikójú betegeknél megfontolandó a képalkotókkal (CT/MRI/PET-CT) történő rutin vizsgálat. [7]

Milyen gyakran javasolt a kontroll vizsgálatokon való megjelenés?

Basalioma

• 1-5. évben: 6-12 havonta,
• 5. évtől: évente. [2]

Laphámrák

áttétet nem adó betegség esetén:

• 1-2. évben: 3-12 havonta,
• 3-5. évben: 6-12 havonta,
• 5. évtől: évente.

áttétes betegség esetén:

• 1. évben: 2-3 havonta,
• 2. évben: 2-4 havonta,
• 3-5. évben: 4-6 havonta,
• 5. évtől: 6-12 havonta. [3]

Melanoma

• korai stádiumban: 1-5. évben 6–12 havonta, majd évente.
• késői stádiumban: 1-2. évben 3-6 havonta, 3-5. évben 3-12 havonta, majd évente. [8]

Merkel-sejtes karcinóma

• 1-3. évben 3-6 havonta, majd 6-12 havonta. [7]

Prevenciós lehetőségek

A bőrdaganatok megelőzése érdekében fontos tudnunk, hogy mik azok a leggyakoribb környezeti ártalmak illetve állapotok, amik hozzájárulnak a betegség kialakulásához. Mi az tehát, ami hajlamosít egy adott bőrrákra? A teljesség igénye nélkül vegyük sorra ezeket!

Basalioma

• UV tartományba eső napsugárzás, bőrtípustól függően,
• úgynevezett ionizáló sugárzás (pl.: sugárterápia kapcsán),
• arzén,
• gyengült immunvédekezés (úgynevezett immunszupprimált állapot),
• egyes bőrgyógyászati betegségek (pl.: xeroderma pigmentosum, Gorlin-Goltz-szindróma, stb.). [1]

Laphámrák

• élethossz alatt összeadódó nagy mennyiségű napsugárzás (pl.: kültéri foglalkozás),
• szolárium (akár 67%-kal növelheti a rizikót!),
• világos bőrtípus,
• napnak kitett hegek,
• hosszan fennálló sebek,
• transzplantáció utáni állapot,
• egyes bőrgyógyászati betegségek (pl.: aktinikus keratózis, Bowen-betegség, stb.). [3]

Melanoma

• UV tartományába eső napsugárzás,
• szolárium használat,
• testszerte összesen több, mint 25 anyajegy megléte,
• korábbi melanoma. [8]

Merkel-sejtes karcinóma

• UV tartományba eső napsugárzás, bőrtípustól függően,
• immunszupprimált állapot,
• a vérképző szervek egyes betegségei (úgynevezett limfoproliferatív betegségek) ill. HIV fertőzés. [7]

A fenti környezeti ártalmak illetve hatások kerülésével sokat tehetünk a bőrtumorok kialakulásának elkerülése érdekében. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a leégés ellen való védekezés szerepét.  Nagyon fontos az is, hogy kerüljük a szolárium használatát. Amennyiben bőrdaganatra hajlamosító betegségünk van, illetve ha gyanús bőrelváltozást észlelünk magunkon, mihamarabb keressük bőrgyógyász szakorvos segítségét!

Szakértőnk: Dr. Birtalan Ede Ph.D, egyetemi tanársegéd
Lektorálta: Dr. Lőrincz Kende Kálmán Ph.D, egyetemi adjunktus

Hova fordulhatsz?

Fül-orr gégész szakemberhez elsősorban. Szakmai Bizottságunkhoz számos szakember tartozik, keresd őket bizalommal:
https://malyvavirag.hu/szakmai-bizottsag