Anatómia, előfordulás

A gége (latinul: larynx) és az azt körülölelő algarat (latinul: hypopharynx) a szájgarat folytatásaként vezet át a légcsőbe, ill. a nyelőcsőbe.
A gége funkciói közül kiemelendő a nyelés és a légzés „koordinálása”, a beszéd, a hasprés lehetővé tétele, míg az algarat fő funkciója a nyelésben való részvétel.
A gége főbb részei a gégefedő, a kannaporcok területe, az álhangszalag, valódi hangszalag, ill. a hangszalagok alatti terület, míg az algarat része a külső gégeváz, a hátsó és oldalsó garatfal, kiemelt jelentőségű a gyűrűporc mögötti garatszakasz.

Magyarország a világelsők között van a gégerák és az algarati rák előfordulását és halálozását is tekintve: évente hozzávetőlegesen 1100 honfitársunknál igazolódik gégerák, és 5-600 embernél algarati rák. (1)

Érdekesség, hogy a legtöbb daganattípussal ellentétben a gégerákban szenvedő betegek 5 éves várható túlélése az elmúlt évtizedekben nem mutatott javulást. (2)

Kialakulását tekintve a legfontosabb rizikótényezőként a dohányzás, ill. az alkoholfogyasztás játszik szerepet, a dohányzóknak (a dohányzás mértékétől függően) 10-30-szor gyakrabban alakul ki gégerákjuk, mint a nem dohányzó embereknek, míg a nemdohányzó, de alkoholt rendszeresen fogyasztó embereknél 2,5x gyakrabban alakul ki ez a betegség. A két káros hatás egymást erősíti, legmagasabb rizikóval a két káros szenvedélynek együttesen hódoló emberek rendelkeznek. (2)

A tényleges daganat megjelenése előtt sok esetben már ún. daganatmegelőző állapot látható a nyálkahártyán, amelyet fehéres-vöröses foltként észlelhetünk (ezeket nevezik orvosi nyelven leukoplákiának/eritroplákiának). Az ilyen elváltozások minden esetben mintavételt tesznek szükségessé, mert csak úgy lehet megállapítani, hogy pontosan mivel állunk szemben – daganatmegelőző állapottal, vagy már kialakult, invazív daganattal. Amennyiben ezekből biopszia történik, úgy a patológus szakorvosok a mikroszkóp alatt ún. diszpláziának, vagy „in situ karcinómának” megfelelő állapotot láthatnak – ha még daganatmegelőző állapotról van szó. (3)

A daganat növekedését, a betegség lefolyását nagyban befolyásolja annak elhelyezkedése: legjobb kórjóslata a hangszalagról kiinduló daganatoknak van, ezeknél mutatható ki a legritkábban áttét. Jelentősen rosszabb a várható túlélés a hangszalagok szintje feletti (ún. szupraglottikus), ill. azok szintje alatti (szubglottikus) régióból kiinduló daganatok esetében, valamint az algarati rákoknál. Ezen esetekben mind a nyaki nyirokcsomó-áttét, mind pedig a távoli (szervi) áttét kialakulásának magasabb a kockázata.

Tünetek

A betegség tünetei sok esetben hasonlóak a többi fej-nyaki daganatéhoz, azzal a megjegyzéssel, hogy leggyakrabban a vezető tünet a rekedtség, fulladásos panasz, ill. nyelési nehezítettség.

  • Rekedtség
  • Nehezített nyelés
  • Légzési nehezítettség/fulladás
  • Elhúzódó torokfájdalom
  • Nyaki duzzanat
  • Vérzés/vérköpés
  • Bűzös lehelet
  • Fogyás, gyengeség
  • Fülfájdalom
Amennyiben a fenti panaszok jelentkeznek, kiváltképp, ha a panaszok 3 hétnél tovább tartanak, mindenképpen javasolt fül-orr-gégészeti vizsgálat.

Mi történik a kivizsgálás során?

A fül-orr-gégészeti rendelőben fizikális vizsgálat során átnézésre kerül a szájüreg/szájgarat, gége, algarat, ill. a nyakat áttapintja a vizsgáló orvos.

Szerencsésebb, ha a vizsgálat endoszkóppal történik, így lehetőség nyílik a kép/videó rögzítésére.

Amennyiben daganatra gyanús elváltozás igazolódik a vizsgálat során, úgy az orvos mintavételt fog javasolni, amely az esetek döntő többségében altatásos beavatkozás, ún. direktoszkópia/laringomikroszkópia keretében történik.

A mintavételt megelőzően szükség lehet a vérhígító kezelés (ha ilyen indokolt más betegség, pl. korábbi szívizom infarktus, szívritmuszavar stb. miatt) leállítására vagy módosítására.

Ha a vizsgálat során nyaki duzzanat észlelhető, abból ún. ultrahang-vezérelt vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálat javasolható, amelynek során egy – a vérvételnél alkalmazotthoz hasonló nagyságú – tűvel vesznek mintát (sejteket) az elváltozásból, amelyet egy speciálisan erre képzett patológus, egy citológus vizsgál meg mikroszkóp alatt, és dönti el, hogy az elváltozás nagy valószínűséggel daganatos (áttéti) folyamat vagy sem.

A kivizsgálás részét képezi a fej-nyak régióról készített CT és/vagy MRI vizsgálat, amelyet – kevés kivételtől eltekintve – kontrasztanyag alkalmazásával végeznek el a radiológus orvosok. Ezzel a vizsgálattal megállapítható az elsődleges (primer) daganat mérete, kiterjedése, környező szervekre való terjedése, ill. segítséget nyújt a műtéti eltávolíthatóság megállapításában. Szintén információval szolgál a nyaki áttétek jelenlétének megállapításában, azok számának, elhelyezkedésének, méretének meghatározásában.

Szükséges továbbá a távoli áttét, ill. esetleges második primer daganat (pl. elsődleges tüdőrák – amely nem ritka dohányzó embereknél) kizárása, erre PET-CT, mellkas-has CT, ritkábban röntgen és ultrahang használatos. (4)

Kezelés

A már kialakult daganat terápiája 2 úton indul el: egyrészt fontos a tünetek rendezése: a betegség okozta fájdalom csillapítása, a daganat által okozott nyelési nehezítettség mellett a táplálás megoldása, valamint a már kialakult, vagy fenyegető fulladásveszély felismerése, kezelése.

A daganat oki terápiája több tényezőtől függ:

  • a betegség stádiuma
  • a betegség elhelyezkedése
  • a beteg társbetegségei
  • a beteg preferenciái
  • (kezelő)intézményi tapasztalat
  • aktuális terápiás szakmai ajánlások

A megfelelő kezelés a beteggel egyetértésben egy ún. többszakmás onko-team megbeszélésen kerül meghatározásra. Egy ilyen onko-teamnek tagjai a fej-nyak régió sebészi terápiájával foglalkozó szakmák képviselői (fül-orr-gégész, szájsebész, plasztikai sebész), a nem sebészi szakmák szakemberei: sugárterápiás szakorvos, klinikai onkológus, valamint a diagnosztikus területek képviselői: patológus, radiológus, nukleáris medicina szakorvos. A terápiás csapat fontos részei továbbá a pszichológusok és dietetikus szakemberek.

Korai stádiumban (kis méretű primer daganat, nyaki nyirokcsomó áttét és távoli áttét nélkül) sebészi kezelés vagy sugárterápia a választandó eljárás.
Sebészi terápia esetén általában ún. minimálisan invazív és/vagy funkciómegtartó műtéti kezelést alkalmazunk: lehetőség szerint a gége/algarat egy részét távolítjuk csak el - amennyiben megoldható – külső vágás nélkül, szájon keresztül, lézer alkalmazásával. Előfordulhat, hogy a daganat kiterjedése, a beteg anatómiája miatt szájon keresztüli műtét nem kivitelezhető, ilyenkor külső metszésből történik ún. részleges gégeműtét. Kiemelendő, hogy a gége legfőbb funkcióinak (beszéd, légzés, nyelés) maradéktalan ellátásához egészséges és ép struktúrák szükségesek, így amennyiben műtétet végzünk a gége/algarat területén, ezen funkciók károsodhatnak, rekedtség, nyelési panasz (félrenyelés), kedvezőtlen esetben fulladásos panasz jelentkezhet. Kiemelt jelentőségű a műtétet követő beszéd- és nyelés-rehabilitáció, amely szakképzett foniáter, ill. beszédterapeuta/logopédus segítségével történik.
Amennyiben sebészi terápia történik - bár ebben a stádiumban nincs kimutatható nyaki áttét -, az elérhető kutatási eredmények és szakmai ajánlások alapján – a hangszalagról kiinduló daganatokat kivéve – általában javasolt az elsődleges daganat sebészi eltávolítása mellett a nyaki nyirokcsomók eltávolítása (az elsődleges daganat elhelyezkedésének függvényében egyik, vagy mindkét oldalon) egy ún. elektív nyaki disszekció során. Ebben az esetben csak azon nyirokcsomó-régiók eltávolítása történik a nyakon, amelyek a „legnagyobb veszélyben” vannak az áttétképzés szempontjából (összehasonlítva egy terápiás nyaki disszekcióval, amely több – akár minden - régiót érint a nyakon, az elektív műtét szövődmény és mellékhatás-rátája alacsonyabb). Az onko-team egyes esetekben javasolhat a nyaki disszekció helyett szentinel (őrszem) nyirokcsomó-eltávolítást, sugárkezelést vagy szoros megfigyelést, követést.
Ebben a stádiumban a gyógyulási esélyek (5 éves túlélésben kifejezve) 80-90% körüliek függetlenül attól, hogy sugárkezelés vagy műtéti terápia történt. (4)

Mind a korai stádiumban, mind az előrehaladott stádiumban, ha sugárkezelés zajlott, azt követően (ideális esetben) 8-12 hét elteltével egy kontroll képalkotó vizsgálat történik (CT, MRI és/vagy PET-CT) a terápiás eredményt megítélendő. Kedvező esetben nem mutatható már ki daganat, és nincs további aktív teendő, azonban a rendszeres kontrollvizsgálaton való megjelenés kiemelt jelentőségű. Ha a kezelést követően daganat maradt vissza (vagy erre alapos gyanú van), fontos meghatározni a betegség kiterjedését, műtéti eltávolíthatóságát. Ha a betegség eltávolítható (reszekábilis), és nincs a műtét ellenjavallatát képező súlyos társbetegség, akkor műtéti eltávolítás javasolható (ezt nevezzük ún. salvage műtétnek).

Az előrehaladott stádiumú gége/algarati daganatok eredményes sebészi kezelése sajnos leggyakrabban a gége teljes eltávolítását jelenti. A teljes gégeeltávolításról, ill. a megváltozott funkciókról az „Élet gége nélkül” fejezetben olvashatnak.
Amennyiben az onko-team elsődlegesen nem sugárterápiát, hanem műtéti kezelést javasol, az majdnem mindig nyaki disszekcióval együtt zajlik. Kiterjedt daganatok esetén szükség lehet szövetpótlásra, erre a célra a mellkasról, hátról, alkarról vagy combról történik bőr, bőr-izom lebeny vétele.
Ebben a stádiumban, ha elsődlegesen műtét történt, a kezelést sugárterápiának kell követnie a megfelelő onkológiai biztonság eléréséhez. Bizonyos szövettani paraméterek függvényében a sugárkezelés a fentiekhez hasonlóan kemoterápiával kerül kiegészítésre.

A régió anatómiájából kifolyólag akár sugár-, akár műtéti kezelés történik, az nagyon gyakran befolyásolja a nyelés-, légzés-, és beszédfunkciót. A kielégítő eredmény elérésben nagy szerepe van a foniáter, logopédus, ill. nyelésterapeuta kollégáknak. (4)

Távoli áttétes stádium
Ha a képalkotó vizsgálatok áttétet mutatnak ki egy távoli szervben, vagy olyan helyileg kiújuló daganat észlelhető, amely nem operálható, nem alkalmas sugárterápiára, abban az esetben infúziós gyógyszeres kezelés alkalmazható. Ebben a stádiumban az elvárható reális cél a betegség növekedésének lassítása/megállítása. Amennyiben a beteg általános állapota lehetővé teszi, a kezelés részét képezhetik kemoterápiás szerek, célzott (biológiai) terápiás szerek, ill. ún. immunterápiás gyógyszerek. (4)

Milyen mellékhatásokra számíthatunk a kezelés során?

A gége/algarat fontos szerepet tölt be a nyelésben, beszédben és a megfelelő légzésfunkcióban is, ebből kifolyólag mind a daganat jelenléte, mind bármilyen manipuláció ebben a régióban ezeket a funkciókat érintheti.

  • A nyelésfunkció romlása esetén, amennyiben az fogyáshoz vezet - szükség lehet a táplálás megoldásához szondatáplálásra: átmenetileg alkalmazhatunk orrszondát (nazogasztrikus szonda), amely egy, az orron keresztül, a garaton-nyelőcsövön át a gyomorba juttatott végű vékony cső, lehetőséget nyújt az „problémás” szakasz (garat) áthidalására. Az orrszonda maximum néhány hétig tartható bent, amennyiben hosszabb távon szükséges a szondatáplálás, úgy gyomorszonda beültetést fog javasolni a kezelőorvos. Ez történhet egy gyomortükrözés keretében (PEG – perkután endoszkópos gasztrosztóma), ill. történhet altatásos műtét során is (sebészi gasztrosztóma);
  • A daganat jelenléte okozta légúti szűkület, esetleg a műtét vagy sugárterápia okozta duzzanat/ödéma miatt kialakulhat fulladásos panasz. Fontos ennek az idejében történő felismerése (általában belégzéskor jelentkező hangos légzés, ún. inspirációs stridor kíséretében jelentkezik), lehetőség szerint megelőzése. Előfordulhat, hogy a daganat önmagában még nem okoz olyan fokú szűkületet, hogy fulladásos panasz jelentkezzen, de a terápia – általában átmenetileg – tovább szűkítheti a légutat. A fenti esetekben a kezelőorvos légcsőmetszést (tracheotómiát/tracheosztómiát) fog javasolni, erről külön fejezetben írunk.

Mi a teendő gyógyulást követően?

A kezelést követően kezelőorvos megvizsgálja, ill. ismételt/kontroll képalkotó vizsgálatokat fog kérni, hogy megállapíthassa a terápia sikerességét. Amennyiben A kezelések eredményesek voltak, és daganatos betegség nem maradt vissza, rendkívül fontos a kontroll vizsgálatokra való jelentkezés. Ismert, hogy a fej-nyaki daganatok kiújulási aránya 5 éven belül 30-60% körüli, ugyanakkor a kiújult betegség idejekorán történő felismerése lehetőséget teremt a sikeres kezelésre. A terápiát követő első évben havonta-háromhavonta fogja kezelőorvosa visszahívni kontroll vizsgálatokra, majd ezen vizsgálatok sűrűsége ritkul az idő előrehaladtával. Fontos megemlíteni, hogy nem szükséges gyakran képalkotó vizsgálatokat végezni (a terápiát követő státuszrögzítő vizsgálaton túl), a betegség kiújulása az esetek döntő többségében a tünetek megjelenésével, ill. fizikális vizsgálattal felismerhető.

Hova fordulhatsz?

Fül-orr gégész szakemberhez elsősorban. Szakmai Bizottságunkhoz számos szakember tartozik, keresd őket bizalommal: https://malyvavirag.hu/szakmai-bizottsag

Vágó László: Gégerák

dr. Dános Kornél: Gégerák

Képek a szájüregi rákról

Szakértőnk:

Hivatkozások:

  1. Bray, F., et al., Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 2018. 68(6): p. 394-424.
  2. Steuer, C.E., et al., An update on larynx cancer. CA Cancer J Clin, 2017. 67(1): p. 31-50.
  3. Leemans, C.R., B.J. Braakhuis, and R.H. Brakenhoff, The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rev Cancer, 2011. 11(1): p. 9-22.
  4. Machiels, J.P., et al., Squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx, oropharynx and hypopharynx: EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2020. 31(11): p. 1462-1475.